取材依頼に関して 貴媒体名（必須） 貴媒体種類 新聞テレビ出版関係地方自治体その他団体その他 依頼内容（必須） 講演取材（インタビュー）出演 講演をご依頼の方は右記に入力してください。 わかる範囲で詳細をご記入ください。 講演 予定時期 （ ） 講演 予定場所 （ ） 聴講対象者 （ ） 他、情報があればご記入ください。 取材（インタビュー）をご依頼の方は右記に入力してください。 わかる範囲で詳細をご記入ください。 企画名 （ ） 企画内容 （ ） 掲載号の発行日または番組放送予定日時 （ ） 希望取材対象者 （ ） 取材方法 （電話 メール 直接面会） 取材希望日時及び所要時間 （ ） 取材希望場所 （ ） 撮影 (有 無） 取材後の媒体 （ ） 番組VTR等送付 (有 無） 他、情報があればご記入ください。 出演をご依頼の方は右記に入力してください。 わかる範囲で詳細をご記入ください。 企画名 （ ） 企画内容 （ ） 番組放送予定日時 （ ） 希望取材対象者 （ ） 出演形態 （生出演 収録） 出演（収録）日時及び所要時間 （ ） 出演（収録）場所 （ ） 出演後の番組VTR等送付 (有 無） 他、情報があればご記入ください。 謝礼の有無 有無 交通費の有無 有無 貴部署名 担当者名（必須） 担当者電話番号（必須） FAX番号 ご住所 メールアドレス（必須） お問い合わせ 取材依頼に関して プライバシー・ポリシー
